一、推薦理由

　　針對職工群體“看病貴、保障弱”的痛點(diǎn)，煙臺市總工會立足職工需求，創(chuàng)新推出“工會卡·惠職工”服務(wù)模式，通過資源整合構(gòu)建“工會不花錢、職工零繳費(fèi)、服務(wù)零跑腿、保險廣覆蓋”的新型補(bǔ)充醫(yī)療保障體系，為職工構(gòu)筑起一道普惠性的多層次醫(yī)療保障網(wǎng)，打造工會參與社會治理、兜牢民生底線的“煙臺樣板”，為深化普惠性醫(yī)療保障改革提供了可復(fù)制、可持續(xù)的創(chuàng)新范式。

　　二、案例情況

　　（一）主要內(nèi)容

　　一是模式創(chuàng)新，三方協(xié)同破解民生痛點(diǎn)。2017年煙臺市總工會首創(chuàng)“工會零出資、職工零投入、服務(wù)零跑腿”的普惠醫(yī)療模式，聯(lián)合煙臺銀行、量典網(wǎng)等合作單位，以“工會會員優(yōu)惠服務(wù)卡”為載體，向職工免費(fèi)贈送補(bǔ)充住院醫(yī)療保險。職工僅需辦理工會會員優(yōu)惠服務(wù)卡并保持卡內(nèi)資產(chǎn)達(dá)標(biāo)即可免費(fèi)獲贈補(bǔ)充住院醫(yī)療保險。參保后，職工住院發(fā)生的符合醫(yī)保統(tǒng)籌范圍的費(fèi)用，扣除起付線后達(dá)8000元即啟動理賠，單人年最高賠付5萬元，有效緩解了職工“因病致貧、因病返貧”的難題。

　　二是產(chǎn)品創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)保險四大壁壘。相比市面上絕大部分保險產(chǎn)品，工會贈送的補(bǔ)充住院醫(yī)療保險‌具有投保“零門檻”，保障“零等待”等優(yōu)勢。參保不限既往病史，保險生效當(dāng)天住院即可理賠，不限理賠次數(shù)，一個保期內(nèi)單次住院費(fèi)用達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)，還可多次累加達(dá)標(biāo)再申請理賠。

　　三是服務(wù)創(chuàng)新，智慧化服務(wù)提升職工體驗(yàn)。隨著補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，煙臺市總工會以“智慧工會”建設(shè)為契機(jī)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，在“齊魯工惠”APP開設(shè)“補(bǔ)充醫(yī)保”應(yīng)用模塊，讓數(shù)字多跑路、職工少跑腿，打通投保、查詢、理賠全流程線上‌數(shù)字化服務(wù)閉環(huán)，職工隨時隨地通過手機(jī)端了解保險信息、提交理賠申請，并享受快速審核與賠付服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了服務(wù)線上化、流程一體化，有效提升基層工會和職工的體驗(yàn)感。

　　四是體系拓展，滿足職工家庭多層健康保障需求。持續(xù)拓寬醫(yī)療保障范圍和內(nèi)容，于2024年推出兩款定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險計(jì)劃， 將參保職工的直系親屬（包括子女、配偶、父母）納入保障體系，為職工提供家庭式保障服務(wù)，并增加了住院陪護(hù)津貼、重大疾病類補(bǔ)充保險，切實(shí)增強(qiáng)職工群體的醫(yī)療風(fēng)險抵御能力，讓職工享受更加全面的健康保障。

　　五是多維推進(jìn)，提升職工參與度與政策知曉率。每年定期召開調(diào)度會，對全市補(bǔ)充醫(yī)保工作進(jìn)行全面部署和細(xì)致安排，確保政策落地見效；成立補(bǔ)充醫(yī)保宣講團(tuán)，在全市范圍內(nèi)深入企業(yè)車間和班組，面對面向職工宣講，破除信息盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)政策直通基層末梢；借助“齊魯工惠”APP等平臺，結(jié)合有獎問答、政策推送、理賠案例征集發(fā)布等宣傳活動，精準(zhǔn)宣傳補(bǔ)充醫(yī)保最新政策，構(gòu)建起“線下場景滲透+線上宣傳覆蓋”的多維格局，有效提升補(bǔ)充醫(yī)保知曉率和參保率。

　　（二）工作成效

　　一是‌普惠性醫(yī)療保障規(guī)模覆蓋。‌隨著職工補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的持續(xù)推進(jìn)，保障人群和保障內(nèi)容不斷拓展，工會補(bǔ)充醫(yī)保已經(jīng)成為職工的“第二醫(yī)保”。自工作啟動以來，全市補(bǔ)充住院醫(yī)保參保單位達(dá)3600余家，已累計(jì)贈送保險112.6萬人次,辦結(jié)理賠案件2.5萬件次，賠付金額達(dá)4517.4萬元。新推出的兩款定制型保險計(jì)劃，已延伸保障覆蓋1.9萬名職工及其親屬。

　　二是‌數(shù)字化服務(wù)效能大幅提升。齊魯工惠”APP“補(bǔ)充醫(yī)保模塊”實(shí)現(xiàn)了職工投保、查詢、理賠全流程線上化，打通了服務(wù)職工“最后一公里”。目前線上理賠審核時效大幅縮短，理賠效率極大提高，3000元以內(nèi)小額理賠案件基本實(shí)現(xiàn)24小時到賬，有效提升了工會補(bǔ)充醫(yī)保服務(wù)效率。

　　三是基層工會活力逆向激活。隨著社會的逐步認(rèn)可，參與工會補(bǔ)充醫(yī)保的單位隨之增多，不少單位為此主動成立工會，這種逆向激活模式形成了“需求倒逼—服務(wù)吸引—組織健全”的閉環(huán)，不僅解決了企業(yè)建會動力不足的痛點(diǎn)，還推動了基層工會從被動組建向主動服務(wù)的轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)了組織覆蓋率與職工滿意度的雙提升。